همزمان با آغاز ثبت نام آزاد از اول نوامبر، Central Health و Sendero در حال گسترش برنامه‌ای هستند که بیمه خصوصی را برای گروه محدودی از بیماران با نیازهای پزشکی پیچیده ارائه می‌دهد.

(آستین، تگزاس) - همزمان با آغاز دوره ثبت نام آزاد ۲۰۲۰ در روز جمعه، ۱ نوامبر، Central Health و Sendero Health Plans، سازمان غیرانتفاعی حفظ سلامت (HMO)، در حال گسترش برنامه‌ای هستند که حق بیمه سلامت ساکنان شهرستان تراویس با نیازهای پزشکی پیچیده را پرداخت می‌کند.

تحت برنامه کمک هزینه بیمه، Central Health حق بیمه گروه منتخبی از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن را که معیارهای بهداشتی خاصی را دارند و در برنامه دسترسی پزشکی (MAP)، برنامه پوشش منطقه مراقبت‌های بهداشتی برای ساکنان کم‌درآمد شهرستان تراویس، ثبت‌نام کرده‌اند، پرداخت می‌کند. این طرح که پاییز گذشته توسط رهبری سندرو توصیه شد، از بودجه ارائه شده از طریق برنامه تعدیل ریسک قانون مراقبت‌های مقرون‌به‌صرفه (ACA) بهره می‌برد. سندرو در ازای بیمه کردن بیماران بیمارتر، انتظار دارد میلیون‌ها دلار برای مراقبت از این اعضا از برنامه تعدیل ریسک درآمد کسب کند.

دکتر گوادالوپه زامورا، پزشک باسابقه‌ی آستین و رئیس هیئت مدیره‌ی Central Health، گفت: «برنامه‌ی کمک هزینه‌ی ویژه طبق برنامه پیش می‌رود. این برنامه سلامت افرادی را که به آنها خدمت می‌کنیم، به شیوه‌ای مسئولانه از نظر مالی بهبود می‌بخشد. امسال امیدواریم تعداد بیمارانی که تصمیم می‌گیرند از MAP به سندرو منتقل شوند را دو برابر کنیم و می‌دانیم که این امر به یک استراتژی اطلاع‌رسانی فشرده نیاز دارد تا به بیماران کمک کند گزینه‌های خود را درک کنند و انتخابی را که برای آنها بهترین است، انجام دهند.»

برنامه تعدیل ریسک برای تثبیت بازارهای بیمه سلامت طراحی شده است تا شرکت‌های بیمه با اعضای بیمارتر بتوانند از مجموعه وجوه پرداختی توسط شرکت‌هایی با اعضای سالم‌تر، پول برداشت کنند. هیئت مدیره Central Health این طرح را در سپتامبر 2018 تصویب کرد و بدین ترتیب حق بیمه تقریباً 500 نفر از ثبت‌نام‌کنندگان MAP با نیازهای پزشکی پیچیده را که در Sendero ثبت‌نام کرده بودند، تأمین کرد. از 500 عضو شناسایی‌شده، بیش از 200 نفر تصمیم گرفتند به طرح سلامت IdealCare Sendero نقل مکان کنند.

طرح‌های بیمه خصوصی مانند IdealCare شبکه وسیع‌تری از پزشکان و خدمات و مزایای بیشتری نسبت به MAP یا سایر برنامه‌های پوشش سلامت دولتی ارائه می‌دهند. این استراتژی همچنین برای افزایش بودجه مراقبت در Sendero طراحی شده بود، که در سال‌های گذشته به جای برداشت پول، $47 میلیون دلار به برنامه تعدیل ریسک پرداخت کرده بود.

وسلی دورکالسکی، رئیس و مدیرعامل سندرو، گفت: «با ارائه پوشش مراقبت‌های بهداشتی به تعداد بیشتری از ساکنان جامعه که قبلاً بیمه نشده و از بیماری‌های مزمن رنج می‌بردند، و دوباره ارائه طرح‌های کم‌هزینه و باکیفیت به همه، ما در حال انجام ماموریت خود برای گسترش پوشش در منطقه آستین هستیم. ما به سابقه سندرو در همکاری با Central Health و شبکه گسترده ارائه دهندگان خدمات درمانی خود برای ایجاد جامعه‌ای سالم‌تر برای همه افتخار می‌کنیم.»

طرح MAP از Central Health، پوشش درمانی را برای ساکنان شهرستان تراویس که در سطح فقر فدرال 100% یا پایین‌تر زندگی می‌کنند و واجد شرایط دریافت برنامه‌های دیگری مانند Medicaid/CHIP، Medicare یا بیمه خصوصی نیستند، فراهم می‌کند. در اوایل سال جاری، Central Health این برنامه را با ایجاد MAP BASIC گسترش داد که افراد با درآمد بالاتر را پوشش می‌دهد اما مزایای کمتر و فرانشیز بالاتری نسبت به MAP سنتی ارائه می‌دهد.

در سال مالی ۲۰۱۹، هیئت مدیره Central Health مبلغ ۱.۸ میلیون روپیه برای برنامه کمک هزینه حق بیمه اختصاص داد. برای سال مالی ۲۰۲۰، هیئت مدیره مبلغ ۱.۸ میلیون روپیه را با هدف ثبت نام بین ۳۰۰ تا ۳۵۰ عضو فعلی MAP و MAP BASIC در سندرو، بودجه بندی کرد. برای واجد شرایط بودن، بیماران باید در طول سال گذشته در MAP یا MAP BASIC ثبت نام کرده باشند، واجد شرایط Medicaid یا Medicare نباشند و تشخیص پزشکی فعلی آنها "مزمن" باشد. در عین حال، سندرو با اعضایی که در حال حاضر در برنامه کمک هزینه حق بیمه ثبت نام کرده اند، تماس گرفته و به آنها فرصت ثبت نام مجدد در سال آینده را ارائه می دهد. پیش بینی می شود بین ۱۵۰ تا ۱۷۵ عضو تصمیم بگیرند که در این برنامه باقی بمانند.

دوره ثبت نام آزاد سالانه برای بازار بیمه سلامت از اول نوامبر تا ۱۵ دسامبر است. این بازار، که بخشی از ACA است، جایی است که افراد بدون بیمه در یک طرح درمانی برای سال آینده ثبت نام می‌کنند. برای اکثر افراد، این بازه ۴۵ روزه تنها زمانی از سال است که می‌توانند ثبت نام کنند.