درخواست داروی خارج از فهرست دارویی

• تجویزکنندگان می‌توانند برای داروهای خارج از فهرست دارویی اعضای MAP و MAP BASIC درخواست تأیید کنند.
• تجویزکنندگان می‌توانند درخواست داروی خارج از فهرست دارویی را تا تاریخ زیر ارسال کنند:

• تکمیل فرم درخواست آنلاین داروهای خارج از فهرست داروخانه اینجا.
  • برای درخواست ارزیابی داروهای خارج از فهرست دارویی و داروهای موقت، فرم درخواست لغو دارو را تکمیل کنید.
  • برای هر درخواست از فرم جداگانه استفاده کنید. لطفاً هرگونه مدرک پشتیبان اضافی را پیوست کنید.

• کارکنان داروخانه، فکسی برای مسئول دفتر ارسال خواهند کرد.