مجوزهای قبلی

برخی خدمات پزشکی برای بیماران MAP و MAP Basic مشمول پیش‌مجوز (PA) هستند تا اطمینان حاصل شود مراقبت‌ها توسط ارائه‌دهندگان خدمات و پزشکان شبکه‌ی قراردادی ما ارائه شده و حداقل استانداردهای ضرورت پزشکی را برآورده می‌کنند. این پیش‌مجوز ممکن است از Seton Health Plan یا Central Health صادر شود.

Central Health دارای یک بخش مدیریت استفاده (UM) اختصاصی به رهبری پزشک است که شامل یک پرستار مدیریت استفاده و یک هماهنگ‌کننده برنامه می‌باشد.

لطفاً توجه داشته باشید যে تمام درخواست‌های خدمات باید شامل یک فرم تکمیل‌شده‌ی پیش‌تأیید (PA) و سوابق پزشکی مربوطه که قدمت آن‌ها بیش از ۶ ماه نباشد، باشند.

خدمات مدیریت‌شده توسط Central Health

در ادامه نمونه‌هایی از خدماتی که نیازمند تأییدیه قبلی هستند آورده شده است. این یک فهرست جامع نیست و ارائه‌دهندگان باید برای تشخیص اینکه آیا تأییدیه قبلی لازم است یا خیر، به قرارداد خود مراجعه کنند.

الف) عمل‌ها/خدمات انتخابی (غیرفوری) که در مراکز جراحی سرپایی شبکه یا سایر مراکز برنامه‌ریزی شده‌اند، برای مثال:

• برخی از جراحی‌های مچ پا، جراحی‌های پا و عمل‌های چشم‌پزشکی
• برخی از پرتوودرمانی‌ها
• برخی از عمل‌های جراحی دهان و فک و صورت
• مطالعات مشخص خواب و پلی‌سومنوگرافی شبانه تقسیم‌شده با حضور تکنسین

ب) درخواست‌ها برای تجهیزات پزشکی بادوام خاص (DME)

• سی‌پاپ و تجهیزات آن
• برخی از وسایل کمک‌ارتوپدی و پروتزها
• ویلچرها
• هر تجهیزات پزشکی بادوام (DME) دیگری که در قرارداد ارائه‌دهنده ذکر نشده است

بخش مدیریت استفاده (UM) شرکت Central Health مسئول بررسی به‌موقع این درخواست‌ها و اطلاع‌رسانی درباره تأیید یا رد این خدمات است. تمامی درخواست‌های خدمات باید از طریق ایمیل یا فکس ارسال شوند. هماهنگ‌کننده برنامه در بخش UM ما مسئول دریافت اولیه درخواست‌ها است و تمامی ارتباطات مربوط به وضعیت این درخواست‌ها را فراهم می‌کند. پرستار UM که به طور نزدیک با مدیر پزشکی همکاری می‌کند، مسئول تعیین ضرورت پزشکی هر خدمت بر اساس استانداردهای پزشکی تثبیت‌شده و دامنه پوشش ذکر شده در قرارداد ارائه‌دهنده است. در حالی که پرستار و مدیر پزشکی می‌توانند خدمات را تأیید کنند، تمام موارد رد قبل از اتخاذ تصمیم نهایی رد و اطلاع‌رسانی مراحل بعدی به ارائه‌دهنده درخواست‌کننده، توسط مدیر پزشکی بازبینی می‌شوند.

در زیر زمان پاسخ‌دهی برای خدمات مدیریت‌شده توسط Central Health را مشاهده کنید:

• درخواست‌های فوری – سه (۳) روز کاری
• درخواست‌های استاندارد – ده (۱۰) روز کاری

برای اطلاعات بیشتر و پرسش در مورد تأییدیه پیشین، لطفاً در ساعات کاری معمولی از طریق ایمیل یا تلفن با بخش مدیریت utilisation (UM) ما تماس بگیرید:

• ایمیل: Priorauthrequests@centralhealth.net
• دورنگار: ۵۱۷-۷۷۶-۰۴۸۵
• تلفن: ۵۱۲-۹۷۸-۸۱۳۰ گزینه ۳
  • توجه: به‌روزرسانی‌های وضعیت تأیید اعتبار بلادرنگ از طریق شماره تلفن در دسترس نیستند؛ با این حال، اطلاعات جمع‌آوری شده و پاسخ توسط تیم UM از طریق ایمیل ارائه خواهد شد.

خدمات مدیریت شده توسط طرح سلامت ستون

طرح سلامت سیتون درخواست‌های مجوز قبلی برای خدمات مراقبت‌های بهداشتی MAP و MAP Basic مرتبط با مراقبت‌های بستری ارائه‌شده توسط سیتون یا سایر خدمات بهداشتی هماهنگ‌شده را بررسی می‌کند. خدمات بهداشتی MAP Basic مطابق با سیاست‌های مراقبت خیریه سیتون ارائه می‌شوند.

• برای مشاهده فهرست کدهای خدمت/CPT که توسط Seton Health Plan (SHP) مدیریت می‌شوند، لطفاً جدول مجوز قبلی MAP را که در وب‌سایت SHP منتشر شده است، بررسی کنید: https://insurance.ascension.org/tx-charity
• برای جزئیات فرآیندهای PA و دامنه پوشش برنامه‌های MAP و MAP Basic در Seton Health Plan، لطفاً از لینک زیر بازدید کنید – https://insurance.ascension.org/tx-charity

طرح سلامت ستون (Seton Health Plan) امکان بررسی همتا به همتا (peer to peer) برای تشخیص‌های نامطلوب را فراهم کرده است. ارائه‌دهنده‌ی خدمات درمانی می‌تواند با مدیر پزشکی SHP که تصمیم اولیه را گرفته است، تماس بگیرد تا در مورد خدمات مورد بررسی صحبت کند. ارائه‌دهنده‌ی خدمات درمانی ظرف سه (3) روز کاری از تصمیم تجدیدنظر مطلع می‌شود.

منابع مفید

فرم پیش‌مجوز Central Health – فرم مجوز قبلی

یک تی‌پی برای تی – https://www.centralhealth.net/map/

توجه: در صورت درخواست مجوز برای دارویی که در فهرست رسمی دارویی (فرمولری) نیست، یک درخواست داروی غیرفهرستی (NFDR) ارسال کنید. اطلاعات مربوط به مجوزهای درخواست داروی غیرفهرستی را می‌توانید در اینجا بیابید: https://www.centralhealth.net/medical-access-program-provider/non-formulary-medication-request/