التفويضات السابقة</trp-post-container

تخضع بعض الخدمات الطبية المقدمة لمرضى MAP وMAP Basic إلى الإذن المسبق (PA) لضمان تقديم الرعاية من قِبل الأطباء ومقدمي الخدمات التابعين لشبكتنا المتعاقدة، وضمان استيفائها للمعايير الدنيا للضرورة الطبية. وقد يصدر هذا الإذن المسبق عن «سيتون هيلث بلان» (Seton Health Plan) أو Central Health.

تضم شركة Central Health قسمًا متخصصًا لإدارة الاستخدام (UM) يقوده أطباء، ويضم ممرضة متخصصة في إدارة الاستخدام ومنسقًا للبرنامج.

يرجى ملاحظة أن جميع طلبات الحصول على الخدمات يجب أن تتضمن نموذج ترخيص مسبق (PA) مكتمل والسجلات الطبية ذات الصلة التي لا يتجاوز عمرها 6 أشهر.

الخدمات التي تديرها شركة Central Health

فيما يلي بعض الأمثلة على الخدمات التي تتطلب ترخيصاً مسبقاً. هذه ليست قائمة شاملة، ويجب على مقدمي الخدمات الرجوع إلى عقودهم لتحديد ما إذا كان الترخيص المسبق ضرورياً.

أ) الإجراءات/الخدمات الاختيارية (غير العاجلة) المقرر إجراؤها في مراكز الجراحة الخارجية التابعة للشبكة أو المرافق الأخرى، على سبيل المثال:

• Certain ankle surgeries, foot surgeries, and ophthalmologic procedures
• بعض العلاجات الإشعاعية
• Certain oral and maxillofacial procedures
• بعض دراسات النوم وتخطيط النوم الليلي المقسم والمراقب

ب) طلبات معدات طبية متينة (DME) معينة

• جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) والمستلزمات الطبية
• بعض التقويمات والأطراف الصناعية
• كراسي متحركة
• أي معدات طبية متينة أخرى غير مدرجة في عقد المزود

يتولى قسم إدارة الرعاية الطبية (UM) في Central Health مسؤولية مراجعة هذه الطلبات في الوقت المناسب والإبلاغ عن الموافقة عليها أو رفضها. يجب تقديم جميع طلبات الخدمات عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس. ويتولى منسق البرنامج في قسم إدارة الرعاية الطبية (UM) لدينا مسؤولية الاستلام الأولي للطلبات، كما يتولى توفير جميع الاتصالات المتعلقة بحالة هذه الطلبات. وتتولى ممرضة إدارة الرعاية الطبية (UM)، التي تعمل عن كثب مع المدير الطبي، مسؤولية تحديد الضرورة الطبية لكل خدمة وفقًا للمعايير الطبية المعمول بها ونطاق التغطية المذكور في عقد مقدم الخدمة. وفي حين يمكن للممرضة والمدير الطبي الموافقة على الخدمات، فإن المدير الطبي يراجع جميع حالات الرفض قبل اتخاذ قرار الرفض وإبلاغ مقدم الخدمة الطالب بالخطوات التالية.

فيما يلي مدة إنجاز الخدمات التي تديرها شركة Central Health:

• الطلبات العاجلة – ثلاثة (3) أيام عمل
• الطلبات العادية – عشرة (10) أيام عمل

للحصول على معلومات إضافية وأسئلة بخصوص الموافقات المسبقة، يرجى الاتصال بقسم إدارة الاستخدام لدينا خلال ساعات العمل العادية عبر البريد الإلكتروني أو الهاتف على الرقم:

• البريد الإلكتروني: Priorauthrequests@centralhealth.net
• الفاكس: 512-776-0485
• الهاتف: 512-978-8130 الخيار 3
  • ملاحظة: تتوفر تحديثات حالة التفويض في الوقت الفعلي عبر رقم الهاتف؛ ومع ذلك، سيتم جمع المعلومات والرد عليها من قبل فريق إدارة الاستخدام عبر البريد الإلكتروني.

الخدمات التي تديرها خطة سيتون الصحية

تقوم «سيتون هيلث بلان» بمراجعة طلبات الحصول على الموافقة المسبقة لخدمات الرعاية الصحية من فئتي MAP وMAP Basic المتعلقة بالرعاية الداخلية التي تقدمها «سيتون» أو غيرها من خدمات الرعاية الصحية التي يتم ترتيبها. ويتم تقديم خدمات الرعاية الصحية من فئة MAP Basic وفقًا لسياسات «سيتون» الخاصة بالرعاية الخيرية.

• للاطلاع على قائمة رموز الخدمات/رموز CPT التي تديرها «سيتون هيلث بلان» (SHP)، يرجى مراجعة جدول «MAP» الخاص بالتصريح المسبق المنشور على الموقع الإلكتروني لـ SHP: https://insurance.ascension.org/tx-charity
• للحصول على تفاصيل حول إجراءات طلبات المساعدة (PA) ونطاق التغطية في خطط «سيتون هيلث» (Seton Health Plan) لبرامج MAP وMAP Basic، يرجى زيارة الرابط التالي – https://insurance.ascension.org/tx-charity

تتوفر خطة سيتون الصحية لدى خطة سيتون الصحية من نظير إلى نظير للقرارات السلبية. يجوز لمقدم الخدمة المعالج الاتصال بالمدير الطبي لخطة سيتون الصحية الذي اتخذ القرار الأولي لمناقشة الخدمات قيد المراجعة. يتم إخطار مقدم الخدمة المعالج في غضون ثلاثة (3) أيام عمل من قرار إعادة النظر.

موارد مفيدة

نموذج الموافقة المسبقة Central Health – نموذج التفويض المسبق

MAP – https://www.centralhealth.net/map/

ملاحظة: إذا كنت تطلب موافقة على دواء غير مدرج في قائمة الأدوية المعتمدة، فيرجى تقديم طلب دواء غير مدرج في القائمة (NFDR). يمكن العثور على معلومات بخصوص الموافقات على طلبات الأدوية غير المدرجة في القائمة هنا: https://www.centralhealth.net/medical-access-program-provider/non-formulary-medication-request/