पूर्व अनुमतिपत्रहरू

MAP र MAP Basic बिरामीहरूका लागि केही चिकित्सा सेवाहरू पूर्वअनुमति (PA) अन्तर्गत पर्छन्, जसले हाम्रा सम्झौता भएका नेटवर्क चिकित्सक र सेवा प्रदायकहरूले सेवा प्रदान गरेको र न्यूनतम चिकित्सा आवश्यकता मापदण्ड पूरा गरेको सुनिश्चित गर्छ। यो पूर्वअनुमति Seton Health Plan वा Central Health बाट प्राप्त हुन सक्छ।.

Central Health सँग चिकित्सक नेतृत्वमा रहेको उपयोग व्यवस्थापन (UM) विभाग छ, जसमा एक UM नर्स र एक कार्यक्रम समन्वयक समावेश छन्।.

कृपया ध्यान दिनुहोस् कि सेवाहरूको लागि गरिने सबै अनुरोधहरूमा पूर्ण रूपमा भरिएको PA फारम र ६ महिनाभन्दा पुरानो नभएका सान्दर्भिक मेडिकल रेकर्डहरू समावेश हुनुपर्छ।.

Central Health द्वारा व्यवस्थापन गरिएका सेवाहरू

तल पूर्व स्वीकृतिको आवश्यकता पर्ने सेवाहरूका केही उदाहरणहरू दिइएका छन्। यो पूर्ण सूची होइन, र पूर्व स्वीकृति आवश्यक छ कि छैन भनेर निर्धारण गर्न प्रदायकहरूले आफैंको सम्झौतालाई सन्दर्भ गर्नुपर्छ।.

क) नेटवर्क एम्बुलेरी सर्जरी सेन्टर वा अन्य सुविधा, उदाहरणका लागि:

• केही घुँडा मुनिका शल्यक्रियाहरू, खुट्टाका शल्यक्रियाहरू, र आँखाका प्रक्रियाहरू
• केही विकिरण थेरापीहरू
• केही मुख तथा अनुहारसम्बन्धी प्रक्रियाहरू
• केही निद्रा अध्ययनहरू र रेखदेख गरिएको स्प्लिट-नाइट पोलिसोम्नोग्राफी

ख) केही टिकाऊ चिकित्सा उपकरणहरू (DME) का लागि अनुरोधहरू

• सिपाप (CPAP) र यसका सामानहरू
• केही अर्थोटिक्स र प्रोस्थेटिक्स
• ह्वीलचेयरहरू
• प्रदायक सम्झौतामा सूचीकृत नगरिएको अन्य कुनै DME

Central Health को UM विभाग यी अनुरोधहरूको समयमै समीक्षा गर्न र यी सेवाहरूको स्वीकृति वा अस्वीकृतिबारे सञ्चार गर्न जिम्मेवार छ। सेवाका लागि सबै अनुरोधहरू इमेल वा फ्याक्समार्फत गर्नुपर्छ। हाम्रो UM विभागको कार्यक्रम संयोजकले अनुरोधहरूको प्रारम्भिक प्राप्ति र यस्ता अनुरोधहरूको स्थितिसम्बन्धी सम्पूर्ण सञ्चारको जिम्मेवारी लिन्छ। चिकित्सा निर्देशकसँग नजिकबाट काम गर्ने UM नर्स प्रत्येक सेवाको चिकित्सा आवश्यकता स्थापित चिकित्सा मापदण्ड र प्रदायकको सम्झौतामा सूचीबद्ध कभरेजको दायरा अनुसार निर्धारण गर्न जिम्मेवार हुन्छ। नर्स र चिकित्सा निर्देशकले सेवाहरू अनुमोदन गर्न सक्ने भए तापनि, सबै अस्वीकृतिहरू अस्वीकृति निर्णय र आगामी कदमहरू अनुरोध गर्ने प्रदायकलाई जानकारी गराउनु अघि चिकित्सा निर्देशकद्वारा समीक्षा गरिन्छ।.

तल Central Health द्वारा व्यवस्थापन गरिएका सेवाहरूको टर्न-अराउन्ड समय दिइएको छ:

• जरुरी अनुरोधहरू – तीन (३) कार्य दिन
• मानक अनुरोधहरू – दश (१०) व्यापारिक दिनहरू

पूर्वस्वीकृतीसम्बन्धी थप जानकारी र प्रश्नहरूको लागि, कृपया सामान्य व्यापारिक समयमा हामीलाई इमेल वा फोन मार्फत हाम्रो UM विभागमा सम्पर्क गर्नुहोस्:

• इमेल: Priorauthrequests@centralhealth.net
• फ्याक्स: ५१२-७७६-०४८५
• फोन: ५१२-९७८-८१३० विकल्प ३
  • द्रष्टव्य: फोन नम्बर मार्फत वास्तविक समयको प्राधिकरण स्थिति अध्यावधिकहरू उपलब्ध छैनन्; तथापि, जानकारी सङ्कलन गरिनेछ र UM टोलीद्वारा इमेल मार्फत जवाफ प्रदान गरिनेछ।.

सेटन हेल्थ प्लानद्वारा व्यवस्थित सेवाहरू

सेटन हेल्थ प्लानले सेटनद्वारा प्रदान गरिएको अस्पतालभर्ना सेवा वा अन्य व्यवस्थित स्वास्थ्य सेवासँग सम्बन्धित MAP र MAP Basic स्वास्थ्य सेवाहरूका लागि पूर्व प्राधिकरण अनुरोधहरू समीक्षा गर्दछ। MAP Basic स्वास्थ्य सेवाहरू सेटन च्यारिटी केयर नीतिहरूअनुसार प्रदान गरिन्छन्।.

• सेटन हेल्थ प्लान (SHP) द्वारा व्यवस्थापन गरिने सेवा/CPT कोडहरूको सूचीका लागि, कृपया SHP को वेबसाइटमा पोस्ट गरिएको MAP पूर्व-अनुमति ग्रिड हेर्नुहोस्: https://insurance.ascension.org/tx-charity
• सेटन हेल्थ प्लानको PA प्रक्रियाहरू र MAP तथा MAP Basic कार्यक्रमहरूको कभरेजको दायरा सम्बन्धी विवरणहरूका लागि, कृपया निम्न लिङ्कमा जानुहोस् – https://insurance.ascension.org/tx-charity

सेटन स्वास्थ्य योजनामा प्रतिकूल निर्धारणहरूको लागि सहकर्मीहरू उपलब्ध छन्। उपस्थित प्रदायकले समीक्षा अन्तर्गत सेवाहरू छलफल गर्न प्रारम्भिक निर्णय गर्ने SHP मेडिकल निर्देशकलाई सम्पर्क गर्न सक्छन्। उपस्थित प्रदायकलाई पुनर्विचार निर्णयको तीन (३) व्यावसायिक दिन भित्र सूचित गरिन्छ।

सहयोगी स्रोतहरू

Central Health पूर्व प्राधिकरण फारम – पूर्व अनुमति फारम

१टीपी४टी – https://www.centralhealth.net/map/

द्रष्टव्य: यदि फोर्मुलेरी (सूची) मा नभएको औषधिको लागि अनुमति अनुरोध गर्दै हुनुहुन्छ भने, गैर-फोर्मुलेरी औषधि अनुरोध (NFDR) पेश गर्नुहोस्। गैर-फोर्मुलेरी औषधि अनुरोध अनुमतिसम्बन्धी जानकारी यहाँ फेला पार्न सकिन्छ: https://www.centralhealth.net/medical-access-program-provider/non-formulary-medication-request/