ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက်

MAP နှင့် MAP Basic လူနာများအတွက် အချို့သော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ဝန်ဆောင်မှုများသည် ကြိုခွင့်ပြုချက် (PA) ရယူရန် လိုအပ်ပြီး၊ ၎င်းသည် ကျွန်ုပ်တို့၏ သဘောတူစာချုပ်ထားသော ကွန်ယက်ဆရာဝန်များနှင့် ဝန်ဆောင်မှုပေးသူများမှ ပံ့ပိုးပေးသည့် ကုသမှုများသည် အနည်းဆုံး ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ လိုအပ်ချက် စံနှုန်းများကို ဖြည့်ဆည်းထားကြောင်း သေချာစေရန် ဖြစ်ပါသည်။ ဤ ကြိုခွင့်ပြုချက်ကို Seton Health Plan သို့မဟုတ် Central Health မှ ထုတ်ပေးနိုင်ပါသည်။.

Central Health တွင် ဆရာဝန်ဦးဆောင်သည့် အသုံးပြုမှု စီမံခန့်ခွဲမှု (Utilization Management, UM) ဌာနတစ်ခုရှိပြီး၊ ထိုဌာနတွင် UM သူနာပြုနှင့် အစီအစဉ်ညှိနှိုင်းရေးမှူး တို့ ပါဝင်သည်။.

၀န်ဆောင်မှုအတွက် တောင်းဆိုမှုအားလုံးတွင် ဖြည့်စွက်ထားသော ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက် (PA) ပုံစံနှင့် ၆ လထက် မဟောင်းသော သက်ဆိုင်ရာ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ မှတ်တမ်းများ ပါဝင်ရမည်ဖြစ်ကြောင်း ကျေးဇူးပြု၍ မှတ်သားပါ။.

Central Health မှ စီမံခန့်ခွဲသော ဝန်ဆောင်မှုများ

အောက်ပါတို့မှာ ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက်လိုအပ်သော ဝန်ဆောင်မှုအချို့၏ ဥပမာများ ဖြစ်ပါသည်။ ဤစာရင်းသည် အလုံးစုံပါဝင်သော စာရင်းမဟုတ်ပါ၊ ထောက်ပံ့ပေးသူများသည် ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက် လိုအပ်ခြင်း ရှိမရှိ ဆုံးဖြတ်ရန် ၎င်းတို့၏ စာချုပ်ကို ကိုးကားသင့်ပါသည်။.

က) ကွန်ရက်ပြင်ပရှိ လူနာများအတွက် ခွဲစိတ်ကုသရေးစင်တာများ သို့မဟုတ် အခြားသော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာဌာနများတွင် စီစဉ်ထားသော အရေးပေါ်မဟုတ်သော ခွဲစိတ်ကုသမှုများ/ဝန်ဆောင်မှုများ၊ ဥပမာ-

• ជាក់លាក់သော ခြေကျင်းဝတ်ခွဲစိတ်မှုများ၊ ခြေထောက်ခွဲစိတ်မှုများနှင့် မျက်စိခွဲစိတ်ကုသမှုများ
• အချို့သော ဓာတ်ရောင်ခြည်ကုထုံးများ
• ခံတွင်းနှင့် မေးရိုးဆိုင်ရာ ခွဲစိတ်ကုသမှုအချို့
• အချို့သော အိပ်စက်ခြင်းဆိုင်ရာ လေ့လာမှုများနှင့် လူကိုယ်တိုင် တက်ရောက်ရသော ညဘက် နှစ်ပိုင်းခွဲ ပိုလီဆွန်နိုဂရပ်ဖီ (ခန္ဓာကိုယ် အိပ်စက်မှု စစ်ဆေးခြင်း)

ခ) တာရှည်ခံ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ပစ္စည်းကိရိယာအချို့ (DME) အတွက် တောင်းဆိုချက်များ

• CPAP စက်နှင့် ပစ္စည်းများ
• အချို့သော အရိုးအဆစ်ဆိုင်ရာ ထောက်ပံ့ကိရိယာများနှင့် အတုအပအင်္ဂါအစိတ်အပိုင်းများ
• တွန်းလှည်းများ
• ဝန်ဆောင်မှုပေးသူ စာချုပ်တွင် မပါရှိသော အခြားသော တာရှည်ခံဆေးဘက်ဆိုင်ရာပစ္စည်းများ (DME)

Central Health ၏ UM ဌာနသည် ဤတောင်းဆိုချက်များကို အချိန်မီ ပြန်လည်သုံးသပ်ခြင်းနှင့် ဤဝန်ဆောင်မှုများအား အတည်ပြုခြင်း သို့မဟုတ် ငြင်းပယ်ခြင်းအကြောင်း ဆက်သွယ်ကြေညာခြင်းတို့အတွက် တာဝန်ယူပါသည်။ ဝန်ဆောင်မှုတောင်းဆိုချက်အားလုံးကို အီးမေးလ် သို့မဟုတ် ဖက်စ်ဖြင့် တင်ပြရမည်။ ကျွန်ုပ်တို့ UM ဌာန၏ အစီအစဉ်ညှိနှိုင်းရေးမှူးသည် တောင်းဆိုချက်များ ပထမဆုံး လက်ခံရရှိခြင်းနှင့် ၎င်းတို့၏ အခြေအနေအပေါ် ဆက်သွယ်ကြေညာခြင်းအားလုံးကို တာဝန်ယူပါသည်။ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာဒါရိုက်တာနှင့် နီးကပ်ပူးပေါင်းဆောင်ရွက်နေသော UM သူနာပြုသည် သတ်မှတ်ထားသော ဆေးဘက်ဆိုင်ရာစံနှုန်းများနှင့် ပံ့ပိုးပေးသူ၏စာချုပ်တွင် ဖော်ပြထားသည့် အာမခံနယ်ပယ်များအရ ဝန်ဆောင်မှုတစ်ခုချင်းစီ၏ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာလိုအပ်ချက်ကို သတ်မှတ်ရန် တာဝန်ရှိသည်။ သူနာပြုနှင့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာဒါရိုက်တာသည် ဝန်ဆောင်မှုများကို အတည်ပြုနိုင်သော်လည်း ငြင်းဆိုချက်အားလုံးကို ဆေးဘက်ဆိုင်ရာဒါရိုက်တာမှ ပြန်လည်သုံးသပ်ပြီးမှ ငြင်းဆိုဆုံးဖြတ်ချက်နှင့် နောက်ဆက်တွဲအဆင့်များကို တောင်းဆိုထားသည့် ပံ့ပိုးပေးသူထံ ဆက်သွယ်အသိပေးသည်။.

အောက်တွင် Central Health မှ စီမံခန့်ခွဲသော ဝန်ဆောင်မှုများအတွက် ပြန်လည်ဖြေရှင်းချိန်များကို ကြည့်ရှုနိုင်ပါသည်။

• အရေးပေါ်တောင်းဆိုချက်များ – လုပ်ငန်းရက် (၃) ရက်အတွင်း
• စံတောင်းဆိုချက်များ – လုပ်ငန်းရက် ဆယ် (၁၀) ရက်

ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက်များနှင့် ပတ်သက်သည့် အပိုဆောင်းအချက်အလက်များနှင့် မေးခွန်းများအတွက် ကျွန်ုပ်တို့၏ UM ဌာနသို့ ပုံမှန်လုပ်ငန်းချိန်အတွင်း အီးမေးလ် သို့မဟုတ် ဖုန်းဖြင့် ဆက်သွယ်ပါ-

• အီးမေးလ်- Priorauthrequests@centralhealth.net
• ဖက်စ်- ၅၁၂-၇၇၆-၀၄၈၅
• ဖုန်းနံပါတ်: ၅၁၂-၉၇၈-၈၁၃၀ (Option 3)
  • မှတ်ချက်- ဖုန်းနံပါတ်မှတစ်ဆင့် အချိန်နှင့်တပြေးညီ ခွင့်ပြုချက်အခြေအနေ အပ်ဒိတ်များကို မရရှိနိုင်ပါ။ သို့သော်လည်း အချက်အလက်များကို ကောက်ယူမည်ဖြစ်ပြီး UM အဖွဲ့မှ အီးမေးလ်ဖြင့် ပြန်လည်အကြောင်းပြန်ပေးပါမည်။.

စက်တန် ကျန်းမာရေး အစီအစဉ်မှ စီမံခန့်ခွဲသော ဝန်ဆောင်မှုများ

Seton Health Plan သည် Seton မှ ပံ့ပိုးပေးသည့် ဆေးရုံတွင်းကုသမှု သို့မဟုတ် အခြားစီစဉ်ထားသည့် ကျန်းမာရေးဝန်ဆောင်မှုများနှင့် ဆက်စပ်သည့် MAP နှင့် MAP Basic ကျန်းမာရေးဝန်ဆောင်မှုများအတွက် ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက် တောင်းခံချက်များကို သုံးသပ်သည်။ MAP Basic ကျန်းမာရေးဝန်ဆောင်မှုများကို Seton Charity Care မူဝါဒများအရ ပံ့ပိုးပေးသည်။.

• Seton Health Plan (SHP) မှ စီမံခန့်ခွဲထားသည့် ဝန်ဆောင်မှု/CPT ကုဒ်များစာရင်းအတွက် SHP ၏ ဝက်ဘ်ဆိုဒ်တွင် တင်ထားသည့် MAP ကြိုအတည်ပြုဇယားကို ကြည့်ရှုပါ။ https://insurance.ascension.org/tx-charity
• Seton Health Plan ၏ PA လုပ်ငန်းစဉ်များနှင့် MAP နှင့် MAP Basic အစီအစဉ်များအတွက် အာမခံပိုင်းဆိုင်ရာ ကာကွယ်မှုနယ်ပယ်အသေးစိတ်ကို သိရှိလိုပါက အောက်ပါလင့်ခ်ကို ကြည့်ရှုနိုင်ပါသည်။ https://insurance.ascension.org/tx-charity

Seton Health Plan တွင် ဆိုးရွားသော ဆုံးဖြတ်ချက်များအတွက် ရွယ်တူချင်းတူသူများ ရရှိနိုင်ပါသည်။ တက်ရောက်နေသော ပံ့ပိုးပေးသူသည် ဝန်ဆောင်မှုများကို ပြန်လည်သုံးသပ်ပြီး ဆွေးနွေးရန် ကနဦး ဆုံးဖြတ်ခဲ့သော SHP ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ဒါရိုက်တာထံ ဆက်သွယ်နိုင်ပါသည်။ ပြန်လည်ထည့်သွင်းစဉ်းစားရန် ဆုံးဖြတ်ချက်ချပြီး (၃)ရက်အတွင်း တက်ရောက်ပံ့ပိုးပေးသူကို အကြောင်းကြားပါသည်။

အထောက်အကူပြု အရင်းအမြစ်များ

Central Health ကြိုတင်ခွင့်ပြုလွှာ ဖောင် – ကြိုတင်ခွင့်ပြုချက်ပုံစံ

တစ်တီပီ၄တီ – https://www.centralhealth.net/map/

မှတ်ချက်။ ။ ဆေးစာရင်း (formulary) တွင် မပါဝင်သော ဆေးဝါးတစ်မျိုးအတွက် ခွင့်ပြုချက်တောင်းခံလိုပါက ဖော်မြူလာပြင်ပဆေးဝါး တောင်းဆိုချက် (NFDR) ကို တင်သွင်းပါ။ ဖော်မြူလာပြင်ပဆေးဝါး တောင်းဆိုချက် ခွင့်ပြုချက်များနှင့် ပတ်သက်သည့် အချက်အလက်များကို ဤနေရာတွင် ရှာဖွေနိုင်ပါသည်- https://www.centralhealth.net/medical-access-program-provider/non-formulary-medication-request/