Ủy quyền trước

Một số dịch vụ y tế dành cho bệnh nhân MAP và MAP Basic phải được phê duyệt trước (PA) để đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc được cung cấp bởi các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ thuộc mạng lưới hợp đồng của chúng tôi, đồng thời đáp ứng các tiêu chuẩn tối thiểu về tính cần thiết về mặt y tế. Việc phê duyệt trước này có thể do Seton Health Plan hoặc Central Health thực hiện.

Central Health có một bộ phận Quản lý Sử dụng Dịch vụ Y tế (UM) chuyên trách do bác sĩ đứng đầu, bao gồm một điều dưỡng viên phụ trách UM và một điều phối viên chương trình.

Xin lưu ý rằng tất cả các yêu cầu dịch vụ phải bao gồm một mẫu PA đã điền hoàn chỉnh và các hồ sơ y tế liên quan không cũ quá 6 tháng.

Các dịch vụ do Central Health quản lý

Dưới đây là một số ví dụ về các dịch vụ yêu cầu phải được cấp phép trước. Đây không phải là một danh sách đầy đủ, và các nhà cung cấp dịch vụ nên tham khảo hợp đồng của mình để xác định xem việc cấp phép trước có cần thiết hay không.

A) Các thủ thuật/dịch vụ tự chọn (không khẩn cấp) được lên lịch tại các trung tâm phẫu thuật ngoại trú trong mạng lưới hoặc các cơ sở khác, ví dụ như:

• Một số cuộc phẫu thuật mắt cá chân, phẫu thuật bàn chân và thủ thuật nhãn khoa
• Một số liệu pháp bức xạ
• Một số thủ thuật vùng miệng và hàm mặt
• Một số nghiên cứu về giấc ngủ và đa ký giấc ngủ chia đêm có người theo dõi

B) Yêu cầu đối với một số Thiết bị Y tế Bền (DME)

• Máy trợ thở CPAP và vật tư tiêu hao
• Một số thiết bị chỉnh hình và bộ phận giả
• Xe lăn
• Bất kỳ thiết bị y tế bền vững (DME) nào khác không được liệt kê trong hợp đồng nhà cung cấp

Bộ phận Quản lý Chăm sóc Y tế (UM) của Central Health chịu trách nhiệm xem xét kịp thời các yêu cầu này và thông báo về việc chấp thuận hoặc từ chối các dịch vụ này. Tất cả các yêu cầu dịch vụ phải được gửi qua email hoặc fax. Điều phối viên Chương trình của bộ phận UM chúng tôi chịu trách nhiệm tiếp nhận ban đầu các yêu cầu và cung cấp mọi thông tin liên quan đến tình trạng xử lý các yêu cầu đó. Y tá UM, phối hợp chặt chẽ với Giám đốc Y tế, có trách nhiệm xác định tính cần thiết về mặt y tế của từng dịch vụ dựa trên các tiêu chuẩn y tế đã được thiết lập và phạm vi bảo hiểm được liệt kê trong hợp đồng của nhà cung cấp dịch vụ. Mặc dù y tá và Giám đốc Y tế có thể phê duyệt các dịch vụ, nhưng tất cả các trường hợp từ chối đều phải được Giám đốc Y tế xem xét trước khi đưa ra quyết định từ chối và thông báo các bước tiếp theo cho nhà cung cấp dịch vụ đã nộp yêu cầu.

Dưới đây là thời gian xử lý các dịch vụ do Central Health quản lý:

• Yêu cầu khẩn cấp – Ba (3) Ngày làm việc
• Yêu cầu Tiêu chuẩn – Mười (10) Ngày làm việc

Để biết thêm thông tin và các câu hỏi liên quan đến việc cấp phép trước, vui lòng liên hệ với bộ phận Quản lý Sử dụng (UM) của chúng tôi trong giờ làm việc hành chính qua email hoặc điện thoại tại:

• Email: Priorauthrequests@centralhealth.net
• Fax: 512-776-0485
• Điện thoại: 512-978-8130 Tùy chọn 3
  • Lưu ý: Không có sẵn thông báo cập nhật trạng thái ủy quyền theo thời gian thực qua số điện thoại; tuy nhiên, thông tin sẽ được thu thập và phản hồi sẽ do đội ngũ quản lý sử dụng (UM) cung cấp qua email.

Các dịch vụ được quản lý bởi Seton Health Plan

Seton Health Plan xem xét các yêu cầu phê duyệt trước đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe MAP và MAP Basic liên quan đến dịch vụ điều trị nội trú do Seton cung cấp hoặc các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác theo thỏa thuận. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe MAP Basic được cung cấp theo các chính sách Chăm sóc Từ thiện của Seton.

• Để xem danh sách các mã dịch vụ/CPT do Seton Health Plan (SHP) quản lý, vui lòng tham khảo Bảng Phê duyệt Trước MAP được đăng tải trên trang web của SHP: https://insurance.ascension.org/tx-charity
• Để biết thêm chi tiết về quy trình PA và phạm vi bảo hiểm của Seton Health Plan đối với các chương trình MAP và MAP Basic, vui lòng truy cập liên kết sau – https://insurance.ascension.org/tx-charity

Seton Health Plan có sẵn dịch vụ trao đổi ngang hàng để giải quyết các quyết định bất lợi. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc có thể liên hệ với giám đốc y khoa của SHP, người đã đưa ra quyết định ban đầu, để thảo luận về các dịch vụ đang được xem xét. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sẽ được thông báo trong vòng ba (3) ngày làm việc kể từ ngày quyết định xem xét lại.

Tài nguyên hữu ích

Mẫu đơn xin phê duyệt trước Central Health – Mẫu đơn ủy quyền trước

MAP – https://www.centralhealth.net/map/

Lưu ý: Nếu yêu cầu phê duyệt cho một loại thuốc không có trong danh mục thuốc được duyệt, hãy gửi Yêu cầu thuốc không nằm trong danh mục (NFDR). Thông tin liên quan đến việc phê duyệt Yêu cầu thuốc không nằm trong danh mục có thể được tìm thấy tại đây: https://www.centralhealth.net/medical-access-program-provider/non-formulary-medication-request/