Autorizaciones previas

Ciertos servicios médicos para pacientes de los planes MAP y MAP Basic están sujetos a autorización previa (PA) para garantizar que la atención sea brindada por los profesionales de la salud y proveedores de servicios de nuestra red contratada y que cumpla con los estándares mínimos de necesidad médica. Esta autorización previa puede ser otorgada por Seton Health Plan o por Central Health.

Central Health cuenta con un departamento especializado de Gestión del Uso (UM) dirigido por médicos, que incluye a una enfermera de UM y a un coordinador de programas.

Tenga en cuenta que todas las solicitudes de servicios deben incluir un formulario de autorización previa (PA) completado y los registros médicos pertinentes que no tengan más de 6 meses de antigüedad.

Servicios gestionados por Central Health

A continuación, se presentan algunos ejemplos de servicios que requieren autorización previa. Esta no es una lista exhaustiva y los proveedores deben consultar su contrato para determinar si es necesario una autorización previa.

A) Procedimientos/servicios electivos (no urgentes) programados en centros de cirugía ambulatoria de la red u otras instalaciones, por ejemplo:

• Ciertas cirugías de tobillo, cirugías de pie y procedimientos oftalmológicos
• Ciertas terapias de radiación
• Ciertos procedimientos bucales y maxilofaciales
• Ciertos estudios del sueño y la polisomnografía nocturna dividida supervisada

B) Solicitudes de ciertos equipos médicos duraderos (DME)

• CPAP y suministros
• Determinadas órtesis y prótesis
• Sillas de ruedas
• Cualquier otro equipo médico duradero (DME) que no figure en el contrato del proveedor

El Departamento de Gestión de Casos (UM) de Central Health se encarga de revisar oportunamente estas solicitudes y de comunicar la aprobación o denegación de dichos servicios. Todas las solicitudes de servicios deben realizarse por correo electrónico o fax. El coordinador del programa de nuestro departamento de Gestión de Casos (UM) se encarga de recibir inicialmente las solicitudes y de proporcionar toda la información sobre el estado de las mismas. La enfermera de UM, en estrecha colaboración con el director médico, es responsable de determinar la necesidad médica de cada servicio de acuerdo con los estándares médicos establecidos y el alcance de la cobertura que figura en el contrato del proveedor. Si bien la enfermera y el director médico pueden aprobar los servicios, todas las denegaciones son revisadas por el director médico antes de que se comunique la decisión de denegación y los siguientes pasos al proveedor solicitante.

A continuación se indican los tiempos de respuesta de los servicios gestionados por Central Health:

• Solicitudes urgentes: Tres (3) días hábiles
• Solicitudes estándar: diez (10) días hábiles

Para obtener información adicional y preguntas sobre las preautorizaciones, comuníquese con nuestro departamento de gestión de atención médica (UM) durante el horario laboral habitual por correo electrónico o por teléfono al:

• Correo electrónico: Priorauthrequests@centralhealth.net
• Fax: 512-776-0485
• Teléfono: 512-978-8130 Opción 3
  • Nota: Las actualizaciones de estado de autorización en tiempo real no están disponibles a través del número de teléfono; sin embargo, se recopilará la información y el equipo de UM proporcionará una respuesta por correo electrónico.

Servicios administrados por Seton Health Plan

Seton Health Plan revisa las solicitudes de autorización previa para los servicios de salud MAP y MAP Basic relacionados con la atención hospitalaria brindada por Seton u otros servicios de salud coordinados. Los servicios de salud MAP Basic se prestan de conformidad con las políticas de atención caritativa de Seton.

• Para consultar la lista de códigos de servicios/CPT que administra Seton Health Plan (SHP), revisa la tabla de autorización previa MAP publicada en el sitio web de SHP: https://insurance.ascension.org/tx-charity
• Para obtener más información sobre los procesos de autorización previa (PA) y el alcance de la cobertura de Seton Health Plan para los programas MAP y MAP Basic, visite el siguiente enlace: – https://insurance.ascension.org/tx-charity

El Plan de Salud de Seton tiene disponible el sistema peer to peer para determinaciones adversas. El proveedor tratante puede contactar al director médico de SHP que tomó la determinación inicial para discutir los servicios bajo revisión. El proveedor tratante es notificado dentro de los tres (3) días hábiles de la decisión de reconsideración.

Recursos útiles

Formulario de autorización previa Central Health – Formulario de autorización previa

MAP – https://www.centralhealth.net/map/

Nota: Si solicita una autorización para un medicamento que no está en el formulario, presente una Solicitud de Medicamento No Incluido en el Formulario (NFDR, por sus siglas en inglés). La información sobre las autorizaciones de solicitudes de medicamentos no incluidos en el formulario se puede encontrar aquí: https://www.centralhealth.net/medical-access-program-provider/non-formulary-medication-request/