Con la inscripción abierta a partir del 1 de noviembre, Central Health y Sendero amplían un programa que ofrece seguro privado a un grupo limitado de pacientes con necesidades médicas complejas.
30 de octubre de 2019
(Austin, TX) - A medida que el Período de Inscripción Abierta 2020 se abre el viernes, 1 de noviembre, Central Health y Sendero Health Plans, su organización de mantenimiento de la salud sin fines de lucro (HMO), están ampliando un programa que paga las primas de seguro de salud para los residentes del Condado de Travis con necesidades médicas complejas.
En el marco del programa de asistencia para el pago de primas, Central Health paga las primas de seguro de un grupo selecto de pacientes con enfermedades crónicas que cumplen determinados criterios de salud y están inscritos en el Programa de Acceso Médico (MAP), el programa de cobertura del distrito sanitario para residentes del condado de Travis con bajos ingresos. El plan, recomendado el pasado otoño por la dirección de Sendero, aprovecha los fondos ofrecidos a través del programa de ajuste de riesgos de la Ley de Asistencia Asequible (ACA). A cambio de asegurar a los pacientes más enfermos, Sendero espera ganar millones de dólares para el cuidado de estos miembros del programa de ajuste de riesgo.
"El programa de asistencia a las primas está funcionando según lo previsto", declaró la Dra. Guadalupe Zamora, médico de Austin desde hace muchos años y presidenta de la junta de Central Health. "Está mejorando la salud de las personas a las que servimos de una manera financieramente responsable. Este año esperamos duplicar el número de pacientes que optan por la transición de MAP a Sendero, y nos damos cuenta de que tomará una estrategia de divulgación intensiva para ayudar a los pacientes a entender sus opciones y tomar la decisión que es mejor para ellos."
El programa de ajuste de riesgos está diseñado para estabilizar los mercados de seguros de salud, de modo que las compañías de seguros con miembros más enfermos puedan retirar dinero de un fondo común pagado por las compañías con miembros más sanos. El Consejo de Administración de Central Health adoptó el plan en septiembre de 2018, financiando así las primas de seguro de aproximadamente 500 afiliados de MAP con necesidades médicas complejas que se inscribieron en Sendero. De los 500 afiliados identificados, más de 200 optaron por pasarse al plan de salud IdealCare de Sendero.
Los planes de seguros privados como IdealCare ofrecen una red más amplia de médicos y más servicios y prestaciones que MAP u otros programas gubernamentales de cobertura sanitaria. La estrategia también se diseñó para aumentar la financiación de la atención en Sendero, que en años anteriores había aportado hasta $47 millones al programa de ajuste de riesgos en lugar de sacar dinero.
"Al proporcionar cobertura sanitaria a más residentes de nuestra comunidad que antes no tenían seguro y padecían enfermedades crónicas, y ofrecer de nuevo planes de bajo coste y alta calidad a todo el mundo, estamos cumpliendo nuestra misión de ampliar la cobertura de la zona de Austin", declaró Wesley Durkalski, Presidente y Consejero Delegado de Sendero. "Estamos orgullosos de la trayectoria de Sendero en el trabajo conjunto con Central Health y nuestra amplia red de proveedores para construir una comunidad más saludable para todos."
El MAP de Central Health ofrece cobertura sanitaria a los residentes del condado de Travis que viven al 100% del Nivel Federal de Pobreza o por debajo del mismo y que no pueden acogerse a otros programas como Medicaid/CHIP, Medicare o seguros privados. A principios de este año, Central Health amplió el programa con la creación de MAP BASIC, que cubre a las personas con mayores ingresos pero ofrece menos prestaciones y copagos más elevados que el MAP tradicional.
En el Año Fiscal (AF) 2019, el Consejo de Administración de Central Health presupuestó $6 millones para el programa de asistencia a las primas. Para el año fiscal 2020, la junta presupuestó $7 millones con el objetivo de inscribir entre 300 y 350 miembros actuales de MAP y MAP BASIC en Sendero. Para poder acogerse, los pacientes deben haber estado inscritos en MAP o MAP BASIC durante el último año, no ser elegibles para Medicaid o Medicare y tener un diagnóstico médico actual de "crónico". Al mismo tiempo, Sendero se está poniendo en contacto con los afiliados actualmente inscritos en el programa de asistencia para primas y les está ofreciendo la oportunidad de volver a inscribirse el año que viene. Se prevé que entre 150 y 175 afiliados decidan permanecer en el programa.
El periodo anual de inscripción abierta para el Mercado de Seguros Médicos es del 1 de noviembre al 15 de diciembre. El Mercado, parte de la ACA, es donde las personas sin seguro se inscriben en un plan de salud para el próximo año. Para la mayoría, esta ventana única de 45 días es el único momento del año en que pueden inscribirse.