"Seton 健康计划 "静脉曲张转诊承保指南。

西顿保健计划

覆盖范围指南

静脉曲张转诊

政策：

1) Seton Health Plan（SHP）将审查医疗补助计划（MAP）患者转介的静脉曲张评估。

2) 主治医生将向社会医疗保险局提交静脉曲张评估申请，并附上证明文件（即已采取的保守措施、身体检查结果和相关测试结果）。

3) 如果符合以下标准，SHP 将批准在奥斯汀放射协会（ARA）进行评估访问：

> 试穿弹力支撑软管 3 个月后症状无明显改善 和

> 客观并发症--由以下一项或多项指标显示的导致临床上明显功能障碍的症状: 和

• 腿部疼痛
• 腿部疲劳
• 腿部水肿

> 下肢超声波至 RIO DVT 或

> 出现以下一种或多种并发症或复发症状：

• 侵蚀皮肤的静脉曲张出血
• 皮肤溃疡周围大面积浅表静脉曲张
• 持续性或复发性静脉瘀血溃疡

4) ARA 的初始评估授权将包括以下内容：

> 99241 - 咨询 x 2

> 93970 - 双工多普勒

5) 如果 ARA 确定需要进行干预，他们将联系 SHP 以获得授权。EVLT 的程序代码取决于患者的病情，可能包括以下代码：36478; 37799; 37765; 37766; 36470; 36471; 36479