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医生服务（MD/DO/APP） |
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过敏/哮喘专家 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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桥梁计划访问（由 Central Health 提供服务） |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
不包括 |
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心脏病学 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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皮肤科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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耳鼻喉科（ENT）专家 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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内分泌学 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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肠胃病学 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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妇科门诊（常规/预防性初级保健服务） |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
不包括 |
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妇科（复杂妇科/UTHA） |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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肝病学 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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传染病 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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肌肉骨骼（MSK）/整形外科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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肾脏病学 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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神经内科/神经外科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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眼科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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口腔外科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
与 MAP Basic 相同 |
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姑息关怀 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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塑料 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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足科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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初级保健医生（PCP） |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
不包括 |
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精神科就诊 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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肺科 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
|
放射治疗（肿瘤）（共付额适用于每次治疗的第一次就诊） |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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风湿病学 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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手术/医疗优化 |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
不包括 |
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手术准备（术前许可） |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
不包括 |
|
泌尿外科（包括输精管结扎术） |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
|
紧急护理 |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
不包括 |
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X 射线诊断和实验室 |
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听力考试 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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成像、高级成像和其他诊断（如 X 光、超声波、CT、核磁共振成像） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 - 仅承保牙科相关成像 |
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实验室 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 - 仅承保牙科相关成像 |
|
乳房 X 光检查 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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睡眠研究 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
|
牙科服务 |
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牙科初级保健 |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
与 MAP Basic 相同 |
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假牙 |
$0 |
每个拱门 $35 |
$0 |
每个拱门 $35 |
每个拱门 $35 |
每个拱门 $35 |
每个拱门 $35 |
每个拱门 $35 |
|
牙周病就诊 |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$15 |
$25 |
$30 |
与 MAP Basic 相同 |
|
紧急护理 |
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急诊室就诊 |
$0 |
$25 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
不包括 |
|
家庭保健服务、医疗设备和医疗用品 |
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居家护理（由 Central Health 提供的服务） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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耐用医疗设备 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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家庭医疗访问 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
|
医疗用品 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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住院服务 |
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住院/住院病人 |
$0 |
$30 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
服务须遵守各医疗机构的经济援助或慈善护理政策。 |
不包括 |
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门诊服务 |
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门诊手术中心（由门诊手术中心收取共付额） *手术中心服务不收取专业人员共付额 |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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职业治疗（共付额适用于每次治疗的第一次就诊） |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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物理治疗（共付额适用于每次治疗的第一次就诊） |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
|
言语治疗（共付额适用于每次治疗的第一次就诊） |
$0 |
$10 |
$0 |
$15 |
$25 |
$45 |
$55 |
不包括 |
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运输服务 |
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非紧急交通服务，包括 Seton 设施之间的交通服务 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
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其他服务 |
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Anethesia |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
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行为健康/社会工作访问/咨询 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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个案管理服务 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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临床药剂师访问 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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社区保健员（CHW）访问 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
|
透析（患者的保险计划中必须包含透析附加险） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
|
营养师或营养学家来访 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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临终关怀 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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暂住/寄宿 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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专业护理机构 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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药物使用治疗/药物辅助治疗（MAT）/美沙酮 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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护理过渡（在 Central Health 提供的服务） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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伤口护理（由护士提供） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不包括 |
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药房 |
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药房-处方集（0-30 天供应量） |
$0 |
$7 |
$0 |
$7 |
$8 |
$9 |
$10 |
同 MAP Basic（仅承保牙医处方药） |
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药房-处方集（31-90 天供应量） |
$0 |
$14 |
$0 |
$14 |
$14 |
$18 |
$20 |
同 MAP Basic（仅承保牙医处方药） |
|
药房-非处方集（0-30 天供应量） |
$0 |
$10 |
$0 |
$10 |
$10 |
$14 |
$15 |
同 MAP Basic（仅承保牙医处方药） |
|
药房-非处方集（31-90 天供应量） |
$0 |
$20 |
$0 |
$20 |
$20 |
$28 |
$30 |
同 MAP Basic（仅承保牙医处方药） |