Clínica de Neurología

Directrices de derivación a la clínica de neurología para el Manual MAP

Por favor, NO remita a los siguientes pacientes a la clínica de Neurología:

• Evaluaciones de discapacidad
• Pacientes con sospecha de síndrome del túnel carpiano (Referir directamente para EMG)
• Dolor crónico inespecífico, como el síndrome de dolor regional complejo, la fibromialgia, el dolor del miembro fantasma, etc.
• Pacientes pediátricos < 18 años
• Pacientes que necesitan tratamiento del dolor, incluido el dolor de cuello y espalda
• Parálisis de Bell a menos que sea recurrente. (Tratar con un tratamiento corto de esteroides como se recomienda.)
• Tumores cerebrales y de la médula espinal. (Remitir a Neurocirugía)
• Pacientes con necesidades neuroquirúrgicas conocidas (Remitir a Neurocirugía)
• Enfermedad de Lyme (Remitirse a Enfermedades Infecciosas)
• Pacientes con ictus tras un estudio completo y tratamiento médico. (Continuar el tratamiento médico)
• Pacientes con pseudoconvulsiones/convulsiones no epilépticas confirmadas. (Tranquilizar y apoyar, derivar a un psicólogo si es necesario.)
• TDA/TDAH (Considerar la derivación a salud conductual si el PCP es incapaz de gestionar)
• Paciente con cefaleas crónicas, imagen negativa y en tratamiento con múltiples analgésicos y narcóticos. (Los pacientes deberán dejar de tomar narcóticos antes de ser remitidos a Neurología.)
• TEPT (Derivar a salud conductual)

REFERENCIAS EMG:

• Remita los EMG directamente. Remitiremos a la clínica de Neurología para una mayor evaluación si es necesario. Las derivaciones apropiadas de EMG serían para STC, otras neuropatías por atrapamiento (por ejemplo, neuropatía cubital), pie caído, plexopatías braquiales, plexopatías lumbares, radiculopatía cervical y lumbar (sólo si hay debilidad), lesiones nerviosas y neuropatías leves.

Por favor, marque el problema específico por el que se remite al paciente (marque todos los que procedan)

Si la afección está en negrita, se considera una derivación urgente o emergente.

AIT e ictus

• Inicio agudo de síntomas transitorios o persistentes similares a los del ictus -> El paciente debe ser enviado a urgencias
• Síntomas de AIT/ictus recientes (en los últimos 3 días) o remotos, asegúrese de que se ha realizado lo siguiente:
  • ATC cabeza y cuello o ARM cabeza y cuello
  • IRM Cerebro sin contraste
  • Eco transtorácica (ETT)
  • Evaluación de factores de riesgo: lipidograma, HBA1C, TSH

Tratamiento: antiagregante plaquetario (aspirina o clopidogrel), estatina, medicación anti-HTN y modificación de los factores de riesgo (por ejemplo, control de la glucemia, abandono del tabaco, tratamiento de la drogodependencia y el alcoholismo).

NOTA: Lo ideal es que todos los pacientes con fibrilación auricular o fibrilación auricular paroxística hayan sido evaluados por cardiología y estén tomando un anticoagulante oral.

• Los pacientes con antecedentes de ictus y espasticidad, trastornos de la marcha o síntomas urinarios deben ser remitidos a PM&R (Medicina Física y Rehabilitación).)

Epilepsia y crisis epilépticas

• Epilepsia y embarazo
• Primer ataque
• Epilepsia documentada, cumplidor con al menos 1 medicación anticonvulsiva con crisis no provocada en los últimos 3 meses.
• Epilepsia documentada, cumplidor con al menos 1 medicación anticonvulsiva sin crisis no provocada en los últimos 3 meses pero en el último año.
• Epilepsia estable (sin crisis en el último año) pero necesita evaluación del régimen de tratamiento.

Trastornos del movimiento

• Enfermedad de Parkinson
• Corea y otros trastornos hipercinéticos del movimiento
• Enfermedad de Huntington
• Tics (graves e incapacitantes)
• Mioclonía (grave e incapacitante)
• TembloresTemblor postural y de acción, a menudo simétrico y suele estar presente durante más de un añoes sugestivo de temblor esencial (a menudo antecedentes familiares de temblor, es decir, temblor familiar)
  Tratamiento:
  • gabapentina 300 mg po TID
  • propranolol LA 60 mg diarios
  • topiramato 25-50 mg po BID
  • primidona empezar 50 mg po qhs y titular a 50-100 mg po TID

*** Temblor de reposo unilateral presente sólo durante unos meses es sugestivo de enfermedad de Parkinson o parkinsonismo, por lo que debe derivarse directamente a neurología.

(Todos los demás movimientos anormales (tics, mioclonías, corea, asterixis, etc.) o aquellos con diagnóstico conocido de trastorno del movimiento deben remitirse directamente a neurología sin más estudios).

Esclerosis múltiple y otros trastornos neurológicos autoinmunes

• Diagnóstico nuevo o existente de esclerosis múltiple
• IRM cerebral muy sugestiva de enfermedad desmielinizante

(Si el paciente no se ha sometido a una RM cerebral y de columna cervical sin contraste en el último año, por favor obténgala antes de remitirlo).

Dolores de cabeza

• Análisis: TAC cerebral o resonancia magnética cerebral no es necesario a menos que banderas rojas como:
  • marcado aumento de la frecuencia
  • cambio en el tipo o la calidad de la cefalea
  • síntomas focales asociados de entumecimiento, pérdida visual, debilidad o convulsiones
  • NOTA: Algunos síntomas de alarma pueden indicar la derivación a urgencias.

(Nota: Si el paciente es obeso, toma antibióticos o Retinol para el acné, y hay sospecha de aumento de la presión intracraneal (pseudotumor cerebrii) - remitir también a oftalmología para examen fundoscópico con dilatación y evaluación del campo visual)

Tratamiento de las cefaleas crónicas o migrañas:
Abortivo: Si < 1 migraña/semana o 6 días de cefalea/mes
Opciones: AINE, Excedrin migraña, Fioricet/Fiornal (sólo permitir menos de 15 comprimidos al mes de estos), triptanos (sumatriptán 50-100mg , rizatriptán 10mg , zolmitriptán 5mg, etc).

Los triptanes son muy eficaces y generalmente seguros. Evitar su uso en pacientes con enfermedad arterial grave. Prescribir una dosis al inicio de la HA más una dosis de AINE. Repetir una segunda dosis en 2 horas si es necesario. No más de 2 dosis al día, y normalmente 6 dosis a la semana.

Profilaxis: Si > 1 migraña/semana o 6 días de cefalea/mes

• Amitriptilina 25-50 mg po qhs/nortriptilina 20-75 mg po qhs (Efectos secundarios comunes: boca seca y somnolencia)
• Propranolol LA 60 mg al día (Efectos secundarios comunes: mareo y contraindicación relativa en asmáticos y diabéticos)
• Topiramato 25 mg po BID y titular p a 50 mg po BID (Efectos secundarios comunes: parestesias acrales, alteración de la sensación del gusto, pérdida de peso de 5-7 lb; contraindicación relativa si antecedentes de nefrolitiasis) Evitar en mujeres en edad fértil.
• Verapamilo LA 120-240 mg día (Efectos secundarios frecuentes, mareo, hipotensión)
• IRSN si hay ansiedad o depresión concomitantes (Venlafaxina ER es el más utilizado. 37,5-75mg qD, Duloxetina 30-60 mg también puede ser eficaz)

Si el paciente falla o es intolerante a dos o más de los agentes mencionados, remitir a neurología para posibles inyecciones de Botox u otros tratamientos.

Trastornos neuromusculares

• Miastenia grave (Compruebe el Ab de unión al receptor de acetilcolina). Si es positivo, pedir una tomografía computarizada de tórax en el camino a la remisión de neurología para buscar un timoma)
• ALS
• Enfermedades musculares; Distrofia muscular miotónica, Distrofia FSH, Polimiositis
• Parálisis periódica
• Distonía
• Neuropatía periférica con debilidad distal/proximal grave o rápidamente progresiva (Comprobar HbA1C, B12, inmunoelectroforesis en suero, cadenas ligeras libres en suero).
• Neuropatías hereditarias
• Neuropatía periférica dolorosa con diagnóstico poco claro (no secundaria a la diabetes) o que haya fracasado al menos con dos medicaciones crónicas.

Demencia y trastornos cognitivos

• Demencia rápidamente progresiva. Documentar MOCA o MMSE. Por favor, compruebe TSH, RPR y vitamina B12 antes de la remisión.
• Pacientes con demencia y deterioro cognitivo con pruebas completas de TSH, RPR, B12 e imágenes cerebrales (IRM o TC).

Otros trastornos neurológicos

• Narcolepsia no tratada
• Nuevo diagnóstico de diplopía binocular y anomalías de la mirada
• Ataxia y anomalías de la marcha no secundarias al dolor y estudio negativo
• Mielopatía/enfermedad aguda y subaguda de la médula espinal (las lesiones medulares compresivas o traumáticas deben derivarse a neurocirugía)
• Síncope sólo si el estudio cardiaco es normal
• Neuralgia del trigémino refractaria.
• Sólo se aceptan derivaciones de mareos/vértigos de ORL
• Vasculitis del SNC tratada por Reumatología, consulta única.

Documentación necesaria para concertar una cita:

• Formulario de remisión cumplimentado
• Historial médico anterior (HMP)
• Lista actual de medicamentos
• Nota de evolución más reciente que describa la enfermedad por la que se remite al paciente
• Resultados de laboratorio pertinentes recientes
• Informes de imagen pertinentes recientes